Datos de la inscripción
Idioma: *
Ingles
Frances
Alemán
Italiano
Chino
Japonés
Nivel idioma: *
Basico
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
Otros idiomas: *
Destino de interes:
Tanzania
Madagascar
Nepal
Filipinas
Guatemala
Cabo Verde
¿Tienes experiencia como voluntaria/o?: *
¿Por qué quieres participar en este programa?: *
¿Qué esperas de esta experiencia?: *
¿Cómo conociste el programa?: *
Ya he participado anteriormente
Amigo o conocido
Familiar ya ha participado
Internet - Google
Colegio
Feria AULA
Buzoneo
Federación Española de Familias Numerosas
Otros
Datos de la persona responsable en caso de emergencia
Nombre persona de contacto:
Apellidos persona de contacto
Email persona de contacto
Móvil persona de contacto
Formulario de salud del participante Os pedimos rellenar este formulario de la forma más sincera y específica posible, en pro del buen funcionamiento del programa y la seguridad y salud de l@s participantes. La falta de veracidad o de información en este formulario puede ser motivo de interrupción o no participación en el programa.
Por favor, contesta SI o NO . En caso que SI, especifícalo.
¿Padeces alguna enfermedad? En caso afirmativo¿Recibes tratamiento médico?: *
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica?: *
¿Recibes tratamiento psicológico actualmente o lo has recibido alguna vez?: *
¿Tienes restricciones dietarías significantes o sufres algún desorden alimentario (Bulimia, Anorexia) actualmente o lo has sufrido anteriormente?: *
¿Sufres de alergias (incluyendo alergias de vacunas, medicamentos, plantas, alimentación o animales)? ¿Sufres o has sufrido de asma o una condición alérgica peligrosa?: *
¿Sigues alguna dieta especial?: *
¿Tienes algunas restricciones para participar en actividades físicas?: *
¿Consumes alcohol, cannabis o alguna otra droga ilegal, de forma habitual o esporádica?: *
¿Tienes algo que añadir a este formulario respecto a tu salud o estado físico?: *
NOTA: Solo se pueden administrar durante el programa medicamentos recetados por un médico. Los medicamentos con receta que se tienen que tomar durante el programa requieren un permiso escrito del padre/madre o tutor legal, excepto cuando el/la participante tiene 18 años de edad o más. El medicamento debe estar en el envase original de la receta, con la fecha, el nombre del participante, nombre de la medicina, instrucciones para tomar la medicina, y el nombre del médico que lo recetó.
Datos de facturación
Nombre responsable pago:*
Apellidos responsable pago:*
DNI responsable pago:*
Email responsable pago:*
Móvil responsable pago:*
Número de cuenta IBAN responsable de pago:(24 digitos)* *
Dirección responsable pago:
CP responsable pago:
Provincia responsable pago:
Albacete
Alicante/Alacant
Almería
Araba/Álava
Asturias
Ávila
Badajoz
Balears, Illes
Barcelona
Bizkaia
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón/Castelló
Ceuta
Ciudad Real
Córdoba
Coruña, A
Cuenca
Gipuzkoa
Girona
Granada
Guadalajara
Huelva
Huesca
Jaén
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Palmas, Las
Pontevedra
Rioja, La
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia/València
Valladolid
Zamora
Zaragoza
No residentes
Pais responsable pago:
Aceptación de condiciones
He leído Aviso Legal : *
He leído y acepto el Compromiso y Aceptación de Condiciones de participación (Código de Conducta , Condiciones de Pago, Política de Cancelación ): *
Aceptación de Política de Privacidad y Consentimiento RGPD: *
Autorización de Alta de asociado: *
Autorización sobre obtención y derecho de imagen: *
Autorización para el envío de comunicaciones electrónicas: *
