Datos de la inscripción Idioma: * Ingles Frances Alemán Italiano Chino Japonés Nivel idioma: * Basico Intermedio bajo Intermedio alto Alto Otros idiomas: * Destino interes VI GRUPAL: India Kenya ¿Tienes experiencia como voluntaria/o?: * ¿Por qué quieres participar en este programa?: * ¿Qué esperas de esta experiencia?: * ¿Cómo conociste el programa?: * Ya he participado anteriormente Amigo o conocido Familiar ya ha participado Internet - Google Colegio Feria AULA Buzoneo Federación Española de Familias Numerosas Otros Datos de la persona responsable en caso de emergencia Nombre persona de contacto: Apellidos persona de contacto Email persona de contacto Móvil persona de contacto Formulario de salud del participante Os pedimos rellenar este formulario de la forma más sincera y específica posible, en pro del buen funcionamiento del programa y la seguridad y salud de l@s participantes. La falta de veracidad o de información en este formulario puede ser motivo de interrupción o no participación en el programa.
Por favor, contesta SI o NO . En caso que SI, especifícalo.
¿Padeces alguna enfermedad? En caso afirmativo¿Recibes tratamiento médico?: * ¿Has tenido alguna intervención quirúrgica?: * ¿Recibes tratamiento psicológico actualmente o lo has recibido alguna vez?: * ¿Tienes restricciones dietarías significantes o sufres algún desorden alimentario (Bulimia, Anorexia) actualmente o lo has sufrido anteriormente?: * ¿Sufres de alergias (incluyendo alergias de vacunas, medicamentos, plantas, alimentación o animales)? ¿Sufres o has sufrido de asma o una condición alérgica peligrosa?: * ¿Sigues alguna dieta especial?: * ¿Tienes algunas restricciones para participar en actividades físicas?: * ¿Consumes alcohol, cannabis o alguna otra droga ilegal, de forma habitual o esporádica?: * ¿Tienes algo que añadir a este formulario respecto a tu salud o estado físico?: * NOTA: Solo se pueden administrar durante el programa medicamentos recetados por un médico. Los medicamentos con receta que se tienen que tomar durante el programa requieren un permiso escrito del padre/madre o tutor legal, excepto cuando el/la participante tiene 18 años de edad o más. El medicamento debe estar en el envase original de la receta, con la fecha, el nombre del participante, nombre de la medicina, instrucciones para tomar la medicina, y el nombre del médico que lo recetó.
Datos de facturación Nombre responsable pago:* Apellidos responsable pago:* DNI responsable pago:* Email responsable pago:* Móvil responsable pago:* Número de cuenta IBAN responsable de pago:(24 digitos)* * Dirección responsable pago: CP responsable pago: Provincia responsable pago: Albacete Alicante/Alacant Almería Araba/Álava Asturias Ávila Badajoz Balears, Illes Barcelona Bizkaia Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón/Castelló Ceuta Ciudad Real Córdoba Coruña, A Cuenca Gipuzkoa Girona Granada Guadalajara Huelva Huesca Jaén León Lleida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Palmas, Las Pontevedra Rioja, La Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia/València Valladolid Zamora Zaragoza No residentes Pais responsable pago: Aceptación de condiciones He leído Aviso Legal : * He leído y acepto el Compromiso y Aceptación de Condiciones de participación (Código de Conducta , Condiciones de Pago, Política de Cancelación ): * Aceptación de Política de Privacidad y Consentimiento RGPD: * Autorización de Alta de asociado: * Autorización sobre obtención y derecho de imagen: * Autorización para el envío de comunicaciones electrónicas: * 
