VIS-Formulario Inscripción Camboya

Aquí tienes disponible dos grabaciones de los webinar sobre Voluntariado Internacional para menores de 18 años "Un verano internacional solidario", donde hablamos en detalle de todos nuestros programas:

7 de marzo
19 de abril (Código de acceso: =43%lTi7)

Estamos preparando más webinar para informarte sobre nuestros programas.

Stay Tuned 🙂

Más info: vis@aipc-pandora.org

Formulario de inscripción a Volutariado Internacional Solidario, viaje a Camboya

Datos personales del participante
Nombre: *
Apellidos: *
Correo electrónico: *
Móvil: *
Fecha de Nacimiento: *
Tipo de identificación*:
Número de identificación: *
Numero de pasaporte: *
Fecha vencimiento pasaporte: *
Dirección principal - Calle: *
Dirección principal - Código postal: *
Dirección principal - Provincia: *
Dirección principal - Comunidad autónoma: *
Dirección principal - País: *

Datos de la inscripción
Idioma: *
Nivel idioma: *
Otros idiomas: *
¿Tienes experiencia como voluntaria/o?: *
¿Por qué quieres participar en este programa?: *
¿Qué esperas de esta experiencia?: *
¿Cómo conociste el programa?: *

Datos de la persona responsable en caso de emergencia
Nombre adulto responsable: *
Apellidos adulto responsable: *
Email adulto responsable: *
Movil adulto responsable: *

Formulario de salud del participante Os pedimos rellenar este formulario de la forma más sincera y específica posible, en pro del buen funcionamiento del programa y la seguridad y salud de l@s participantes. La falta de veracidad o de información en este formulario puede ser motivo de interrupción o no participación en el programa. Por favor, contesta SI o NO. En caso que SI, especifícalo.
¿Padeces alguna enfermedad? En caso afirmativo¿Recibes tratamiento médico?: *
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica?: *
¿Recibes tratamiento psicológico actualmente o lo has recibido alguna vez?: *
¿Has tenido alguno de los síntomas del virus Covid-19 o has pasado la enfermedad?: *
¿Tienes restricciones dietarías significantes o sufres algún desorden alimentario (Bulimia, Anorexia) actualmente o lo has sufrido anteriormente?: *
¿Sufres de alergias (incluyendo alergias de vacunas, medicamentos, plantas, alimentación o animales)? ¿Sufres o has sufrido de asma o una condición alérgica peligrosa?: *
¿Sigues alguna dieta especial?: *
¿Tienes algunas restricciones para participar en actividades físicas?: *
¿Consumes alcohol, cannabis o alguna otra droga ilegal, de forma habitual o esporádica?: *
¿Tienes algo que añadir a este formulario respecto a tu salud o estado físico?: *
NOTA: Solo se pueden administrar durante el programa medicamentos recetados por un médico. Los medicamentos con receta que se tienen que tomar durante el programa requieren un permiso escrito del padre/madre o tutor legal, excepto cuando el/la participante tiene 18 años de edad o más. El medicamento debe estar en el envase original de la receta, con la fecha, el nombre del participante, nombre de la medicina, instrucciones para tomar la medicina, y el nombre del médico que lo recetó.

Datos de facturación Nota: Rellena estos datos en el caso de que la persona responsable del pago sea distinta a la persona participante en el programa.
Nombre responsable pago:
Apellidos responsable pago:
DNI responsable pago:
Email responsable pago:
Movil responsable pago:
Direccion responsable pago:
CP responsable pago:
Provincia responsable pago:
Pais responsable pago:

Aceptación de condiciones
He leído Aviso Legal: *
He leído y acepto el Compromiso y Aceptación de Condiciones de participación (Código de Conducta, Condiciones de Pago, Política de Cancelación): *
He leído y acepto la Declaración responsable y Consentimiento informado sobre COVID-19: *
Aceptación de Política de Privacidad y Consentimiento RGPD: *
Autorización de Alta de asociado: *
Autorización sobre obtención y derecho de imagen: *
Autorización para el envío de comunicaciones electrónicas: *

Compromisos de Pago
Medio de pago: *
Cuenta bancaria:
Concepto del recibo:

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Apellidos adulto responsable: *
Email adulto responsable: *
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Formulario de salud del participante Os pedimos rellenar este formulario de la forma más sincera y específica posible, en pro del buen funcionamiento del programa y la seguridad y salud de l@s participantes. La falta de veracidad o de información en este formulario puede ser motivo de interrupción o no participación en el programa. Por favor, contesta SI o NO. En caso que SI, especifícalo.
¿Padeces alguna enfermedad? En caso afirmativo¿Recibes tratamiento médico?: *
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica?: *
¿Recibes tratamiento psicológico actualmente o lo has recibido alguna vez?: *
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¿Tienes restricciones dietarías significantes o sufres algún desorden alimentario (Bulimia, Anorexia) actualmente o lo has sufrido anteriormente?: *
¿Sufres de alergias (incluyendo alergias de vacunas, medicamentos, plantas, alimentación o animales)? ¿Sufres o has sufrido de asma o una condición alérgica peligrosa?: *
¿Sigues alguna dieta especial?: *
¿Tienes algunas restricciones para participar en actividades físicas?: *
¿Consumes alcohol, cannabis o alguna otra droga ilegal, de forma habitual o esporádica?: *
¿Tienes algo que añadir a este formulario respecto a tu salud o estado físico?: *
NOTA: Solo se pueden administrar durante el programa medicamentos recetados por un médico. Los medicamentos con receta que se tienen que tomar durante el programa requieren un permiso escrito del padre/madre o tutor legal, excepto cuando el/la participante tiene 18 años de edad o más. El medicamento debe estar en el envase original de la receta, con la fecha, el nombre del participante, nombre de la medicina, instrucciones para tomar la medicina, y el nombre del médico que lo recetó.

Datos de facturación Nota: Rellena estos datos en el caso de que la persona responsable del pago sea distinta a la persona participante en el programa.
Nombre responsable pago:
Apellidos responsable pago:
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Direccion responsable pago:
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Aceptación de condiciones
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Inscripción Verano Internacional Solidario Camboya

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