Datos de la inscripción
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¿Tienes experiencia como voluntaria/o?: *
¿Por qué quieres participar en este programa?: *
¿Qué esperas de esta experiencia?: *
¿Cómo conociste el programa?: *
Ya he participado anteriormente
Amigo o conocido
Familiar ya ha participado
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Colegio
Feria AULA
Buzoneo
Federación Española de Familias Numerosas
Otros
Datos de la persona responsable en caso de emergencia
Nombre adulto responsable: *
Apellidos adulto responsable: *
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Formulario de salud del participante Os pedimos rellenar este formulario de la forma más sincera y específica posible, en pro del buen funcionamiento del programa y la seguridad y salud de l@s participantes. La falta de veracidad o de información en este formulario puede ser motivo de interrupción o no participación en el programa.
Por favor, contesta SI o NO . En caso que SI, especifícalo.
¿Padeces alguna enfermedad? En caso afirmativo¿Recibes tratamiento médico?: *
¿Has tenido alguna intervención quirúrgica?: *
¿Recibes tratamiento psicológico actualmente o lo has recibido alguna vez?: *
¿Has tenido alguno de los síntomas del virus Covid-19 o has pasado la enfermedad?: *
¿Tienes restricciones dietarías significantes o sufres algún desorden alimentario (Bulimia, Anorexia) actualmente o lo has sufrido anteriormente?: *
¿Sufres de alergias (incluyendo alergias de vacunas, medicamentos, plantas, alimentación o animales)? ¿Sufres o has sufrido de asma o una condición alérgica peligrosa?: *
¿Sigues alguna dieta especial?: *
¿Tienes algunas restricciones para participar en actividades físicas?: *
¿Consumes alcohol, cannabis o alguna otra droga ilegal, de forma habitual o esporádica?: *
¿Tienes algo que añadir a este formulario respecto a tu salud o estado físico?: *
NOTA: Solo se pueden administrar durante el programa medicamentos recetados por un médico. Los medicamentos con receta que se tienen que tomar durante el programa requieren un permiso escrito del padre/madre o tutor legal, excepto cuando el/la participante tiene 18 años de edad o más. El medicamento debe estar en el envase original de la receta, con la fecha, el nombre del participante, nombre de la medicina, instrucciones para tomar la medicina, y el nombre del médico que lo recetó.
Datos de facturación
Nota: Rellena estos datos en el caso de que la persona responsable del pago sea distinta a la persona participante en el programa.
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